이 증상이 나타난다면...수술로 완치 불가능한 혈액암 전조는?

이 증상이 나타난다면...수술로 완치 불가능한 혈액암 전조는?

안녕하세요, 닥터프렌즈입니다. 저희가 오늘은 헬프님들께 도움이 될만한 정보를 굉장히 모시기 어려운 교수님들 모시고 이야기를 나눠보려고 하는데요. 림프종이란 게 면역을 담당하는 림프들이 주로 림프절에 모이는데 암으로 전환이 돼서 증식을 하는 병이라고 생각이 드는데요. 악성 림프종에 대해서 자세히 설명해 드리도록 하겠습니다.

진료실에 찾아오시는 분들 중에 림프절 전이가 되어 있는 분들이 있으신데요. 림프절 전이가 되어 있기 때문에 '이것이 림프종이다'라고 생각하고 오시는 분들이 많아요. 림프에 암이 있으니까 그렇게 생각하시는 분들이 있으신 거죠. 예를 들어서, 소장 수술을 하셨는데 소장에서 수술을 해서 절제를 한 암이면 상식적으로 소장암이라고 생각하겠죠. 근데 진단명을 받으면 림프종이라고 그러니까 헷갈릴 수도 있는 거죠. 대부분의 고형암은 상피세포, 그러니까 몸의 표면을 구성하고 있는 세포들에서 유래하는 경우들이고요. 림프종은 림프구라는 혈액세포가 암이 된 것인데 혈액세포는 몸을 다 타고 돌아다니잖아요.

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그러다 하필이면 혈액세포(림프구)가 소장에서 자리를 잡고, 거기에서 혹을 만들면 그건 이제 소장에 있었지만 소장에 혹을 만드는 유래가 되는 세포는 혈액의 림프구이기 때문에 이런 경우엔 '림프종'이라는 암이 되는 거죠. 거꾸로 분명히 림프절에서 조직검사를 해서 암으로 진단이 됐지만 조직검사 한 것을 현미경으로 봤더니 이 세포가 유래된 곳이 다른 곳인 경우가 있어요. 예를 들어, 폐의 상피세포였다면 이 경우에는 저희가 림프종이라 하지 않고 '폐암인데 림프절 전이가 되었다' 이렇게 이야기를 하는 거죠. 그래서 조직검사가 되게 중요하고, 결과에 따라서 치료도 달라지는 거죠.

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먼저 림프종은 크게 두 종류로 나눌 수 있습니다. 호지킨 림프종, 비호지킨 림프종으로 나눌 수가 있는데요. 1800년대에 처음으로 림프종이라는 병을 발견했기 때문에 호지킨이라는 이름이 붙여졌는데요. 지금 그림에서 보이는 특이적인 Reed-Sternberg 세포라는 세포가 있는 림프종을 '호지킨 림프종'이라 하고요. 근데 그 이후로 더 많은 연구가 진행되었고 다른 림프종들이 많이 발견되면서 그 림프종들을 비호지킨 림프종이라고 분류하고 있습니다. 이 비호지킨 림프종은 여러 가지 아형으로 나뉘게 됩니다.

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크게 B-세포 림프종, T-세포 림프종으로 분류할 수도 있고요. 다른 방법으로 분류한다고 하면 아주 빨리 진행하는 고등급 림프종이 있고, 천천히 진행하는 저등급 림프종으로 나눠볼 수 있을 것 같습니다. 림프종을 진단할 때는 다른 암들과 다르게 바늘로서만 조직검사를 하게 되면 림프종이라는 것까지는 알 순 있어도 림프종의 명확한 아형은 결정짓지 못하는 경우가 종종 있어요. 가능하다면 커져있는 림프절을 똑 뗴어내는 절제생검술이 진단의 원칙이 되겠습니다. 환자분의 입장에서는 조그마한 바늘을 가지고 조직검사를 하는 게 훨씬 걱정이 덜 되시죠.

근데 절제생검이라고 하는 건 워낙 수술을 잘해주시니까 요즘엔 흉터가 많이 남진 않는데요. 그래도 칼을 대는 게 조금 무서울 수도 있죠. 근데 그럼에도 불구하고 최신 연구 결과에서도 림프종은 절제생검술을 권고하고 있고요. 절제생검술을 권고하는 이유는 이해하기 쉽게 가정을 해볼게요. 우리가 외계인이에요. 우리는 지구라는 별에 처음 왔어요. 우리가 알고 있는 수박이라는 과일을 발견한 거죠. 근데 수박이 딱 하나 있었어요. 되게 귀하잖아요. 하지만 우리는 안이 어떻게 생겼는지 궁금하잖아요? 속이 궁금하기 때문에 쇠로 된 빨대가 있다고 생각하고 그걸로 속을 푹 찍어서 빼서 심을 돌려서 빨대 안의 내용물을 뺐다고 보도록 하죠.

근데 하필이면 빨대가 지나가는 길에 씨가 하나도 없었다면 우리가 심을 꺼낸 것만 보고는 '안에는 빨간색이고 겉은 초록색이다.' 이런 것들은 맞게 알 수 있겠지만 실제로 씨가 있는지 없는지 씨가 없는 과일이라고 우리가 잘못 오해할 수도 있잖아요. 그러니까 사실 수박의 구조를 가장 정확하게 잘 알 수 있는 방법은 수박을 딱 반으로 갈라보면 정확한 거죠. 우스갯소리로 세상에 반드시 변하는 것 중에 하나로 저희가 림프종의 분류법을 꼽기도 합니다. 현재까지 사용하고 있는 림프종의 분류법은 2017년도에 제장이 된 WHO 분류법이라는 것인데요.

근데 지금 또 새로 개정됐습니다. 계속 개정이 되는 이유는 의학적, 생물학적 지식이 점점 깊어지기 때문인데요. 우리가 예전에는 한 가지 병이라고 생각했던 것들이 알고 보니까 한 가지 병이 아닌 거죠. 예전에는 폐에 생기면 무조건 폐암이라고 했는데요. 지금은 유전학적인 정보가 많아지면서 우리가 폐암이라고 부르는 병이 사실은 굉장히 다 유전학적으로 다른 병들의 집합이라는 걸 알게 됐죠. 마찬가지로 림프종도 같은 병이라고 분류했지만 사실은 그 안에 여러 가지 세부 종류들이 있었던 거죠. 환자분들도 워낙 인터넷을 많이 보시기 때문에 분류법을 아세요. 그래서 오셔서 '저는 호지킨 림프종인가요? 비호지킨 림프종인가요?' 이렇게 물어보시거든요.

대부분은 비호지킨 림프종이죠. 그냥 거두절미하고 보면 호지킨 림프종의 완치율이 약 80~90% 정도 되기 때문에 아주 진행이 된 경우가 아니라면 호지킨 림프종이 진단명만 가지고 볼 땐 완치 가능성이 큰 병이라고 볼 수도 있죠. 치료에 대해서 제가 조금 더 말씀을 드리면요. 우리가 암에 대해서 가지고 있는 생각은 암은 수술하면 완치확률이 높은 병이란 생각을 정말 많이 하죠. 그래서 꼭 물어보시는 질문 중에 하나가 '제가 전이가 되어 있나요?' 라고 물어보세요. 림프종은 저희가 병기검사를 할 때, 대부분 경우 골수검사를 하거든요.

그러면 골수의 침범이 있는지, 없는지를 굉장히 걱정하시면서 많이 물어보세요. 골수 침범이 된 경우보다는 안 된 경우가 아무래도 확률적으로는 조금 더 쉬운 싸움이 될 가능성이 많겠죠. 근데 림프종은 혈액암이기 때문에 여러 군데 흩어져 있는 경우가 거의 대부분이거든요. 많이 퍼져있는 경우보단 그렇지 않은 경우가 조금 더 높은 확률로 치료될 가능성이 많겠죠. 근데 그렇기는 하지만 기본적인 치료의 접근 자체가 림프종은 수술이 아니거든요. 림프종에서 수술이란 것은 대부분의 경우에는 진단의 주된 역할이죠.  수술 자체만으로 우리가 림프종이 완치가 된다고 일반적으로 생각하진 않거든요.

그래서 림프종은 퍼져있는 경우여도 기본적으로는 항암제에 좋은 반응을 보이는 경우가 많습니다. 주사를 맞은 치료제는 온몸을 타고 혈액을 타고 돌잖아요. 우리가 영상검사를 해서 혹이 보이지 않았던 부분에도 혹이 있었을 가능성이 있는데요. 그런 부분들까지도 항암제를 맞으면 우리가 같이 치료를 하는 거죠. 예전에는 병이 아주 초기이거나 병이 많이 진행된 경우이거나 항암제를 대부분 똑같이 여섯 주기를 하는 경우가 많았어요.

예전부터 그렇게 해왔기 때문에 계속 그렇게 해온 거죠. 근데 이제 최근에는 병이 심하지 않은 분들은 예를 들면 항암제를 네 번만 해도 된다든지 아주 초기에 한두 군데만 있어서 수술로 다 절제를 했다든지 이런 경우에는 항암제를 세 번만 할 수도 있고요. 당연히 치료제의 선택이 가장 중요한 거고요. 횟수도 환자분들의 상태에 따라서 결정합니다. 지금까지 알려드린 부분은 고등급 림프종으로 아주 빨리 진행하는 림프종이기 때문에 초기여도 반드시 항암치료를 해야 하는 림프종이고요. 앞서 잠시 설명드렸던 저등급 림프종, 천천히 진행하는 림프종의 경우에는 한 곳에 국한되어 있다고 하면 방사선 치료를 할 수 있습니다.

그 반면에 여러 군데 퍼져있다고 해서 우리가 반드시 항암치료를 하진 않습니다. 그래서 방사선 치료, 항암치료 기준에 맞지 않는 환자분들은 치료 없이 주기적으로 외래에서 경과 관찰을 하기도 합니다. 이 부분에 대해서 조금 더 깊이 설명을 드리면 환자분들께 처음에 '고등급이다, 저등급이다' 할 때 고등급이면 나쁘고, 저등급이면 다행이다 이렇게 생각하실 수가 있는데요. 병의 특성이 조금씩 다릅니다. 고등급은 항암치료를 통해서 뿌리를 뽑을 수 있는데요. 물론 아형에 따라 뿌리를 뽑을 수 있는 확률이 달라지긴 하죠.

저등급 림프종의 경우에는 치료를 해서 병을 없앨 순 있지만 다시 올라오는 경우가 꽤 많이 있습니다. 그래서 고혈압이나 당뇨 같은 병은 우리가 뿌리를 뽑는다고 하지 않고 조절한다고 말씀드려요. 환자분들한테도 이 병은 항암치료로 뿌리를 뽑을 순 없지만 조절할 수 있는 병이라고 말씀을 드리죠. 병이 여러 군데 있다고 하더라도 아주 크기가 크거나 이 병 때문에 증상이 있거나 아니면 여러 가지 치료적응증이 맞지 않는 환자분들에게 먼저 항암치료를 하는 것과 나중에 항암치료를 한 것에 성적의 차이가 없어요. 그렇기 때문에 주기적으로 영상검사를 하면서 크기가 많이 커지거나 아니면 크기는 그대로여도 이 병으로 인한 증상이 생기는 경우에는 그때 항암치료를 해도 늦지 않습니다.

하지만 외래에 오시는 날까지 무작정 기다리시면 안 되고요. 외래 오시기 전까지 불편한 증상이 생기거나 원래 만져졌던 덩어리가 좀 커지면 꼭 빨리 외래 오시도록 설명드리고 있습니다. 조금 정리를 하고 넘어갈게요. 보시는 분들이 어렵다고 느끼실 수 있을 것 같아요. 의대생 때도 어려웠고요. 전공의 때도 어려웠습니다. 그래서 거의 100여 가지에 이르는 아주 복잡한 병인데요. 분류를 역사적으로 호지킨이라는 사람이 발견했던 병과 그것과 유사하지만 그 부류로 분류하지 않는 비호지킨 림프종으로 나뉩니다. 대부분의 경우는 비호지킨 림프종인데 그 안에는 진행 속도가 느린 병, '지연형 림프종' 또는 '저등급 림프종'이라고 하고요.

진행 속도가 빠른 병, '공격형 림프종' 또는 '고등급 림프종' 이라고 부르죠. 그러면 어떤 림프구에서 유래가 되었는가도 중요하거든요. B세포에서 유래한 'B세포 림프종', T세포에서 유래한 'T세포 림프종' 호지킨, 비호지킨 그다음에 공격형, 지연형 다시 B세포, T세포. 근데 이제 T세포 림프종도 굉장히 종류가 많기 때문에 'T세포 림프종 중에 어떤 종류냐' 또 '병기가 어느 정도 진행이 되어 있느냐' 따라 다르고요. 여러 가지 예후 인자를 종합했을 때 '조금 더 좋은 쪽이냐, 나쁜 쪽이냐' 이런 거에 따라 치료 성적이 좀 다르죠.

조금 더 까다롭다고 알려진 T세포의 아형 같은 경우에는 5년 내지 10년이 지났을 때의 생존율은요. 예를 들어, 100명의 환자분이 처음에 치료를 받으셨으면 완치의 개념에 이르는 그런 단계까지 가는 분들은 보통 한 30명 정도 되세요. 또 조금 더 많은 병은 B세포 림프종이기 때문에 비호지킨 림프종에서 80~90% 정도는 B세포 유래 림프종이거든요. 그 가운데에 이 지연형 림프종의 대표적인 병이 소포림프종, 말트림프종 인데요.

말트림프종은 우리나라에 상당히 많아요. 암이라고 하면 보통은 수술을 하던지, 방사선, 항암제 치료 이런 것들을 하는 것이 암 치료라고 하는데요. 위에 생기는 헬리코박터균에 의해 발생하는 말트림프종이라는 병은 이 세균들을 없애면 대부분은 좋아져요. 그래서 항암제 치료를 하지 않고 항생제를 먹습니다. 제균치료 하듯이. 병이 좋아지는 속도는 환자분들마다 상당히 차이가 있어서요. 한두 달 사이에 완전히 깨끗해지시는 분들도 있고요. 심지어는 3년~5년 이상도 병을 가지고 그대로 사시는 분들도 있어요. 근데 위에 생기는 말트림프종 때문에 병의 진행으로 최악의 경우를 경험하는 사례는 사실 아주 드뭅니다.

그러니까 치료라는 건 병의 진행 속도, 병이 가지고 있는 특성을 우리가 감안해서 치료법을 결정해야 하는 거죠. 어느 정도의 힘을 가지고 이 병을 조절할 건지를 정하는 겁니다. 우리가 마당에 있는 화로에다가 불을 피워 놨어요. 사실 화로가 탄다고 주변부에 큰 피해는 없잖아요. 이 불이 우리가 조절하지 못할 정도로 커지지만 않으면 문제가 안 되는 거죠. 모닥불처럼. 이 불이 커지는지 안 커지는지만 지켜봐도 되거든요. 이 불을 끄기 위해서 소방서를 부를 필요는 없는 거죠.

그래서 이 저등급 림프종의 많은 경우는 과잉 치료를 하지 않는 데 초점을 맞춥니다. 근데 사실 좀 일반화하는 게 어렵기는 해요. 우리가 개별화된 치료 전략을 잘 짜는 것이 중요하다고 말씀드릴 수 있을 것 같아요. 그럼 고등급 림프종의 예후가 어떨지 궁금하실텐데요. 일단은 고등급 림프종도 아형이 다양하기 때문에 딱 끊어서 몇 퍼센트라고 말씀드리긴 어려워요. 전체적으로 뭉뚱그려서 봤을 때는 완치율이 한 50% 이상이 된다고 말씀드릴 수 있을 거 같고요. 가장 흔한 타입이 미만성 거대 B세포 림프종이고 전체 림프종 환자의 1/3 정도를 차지하고 있습니다.

미만성 거대 B세포 림프종 같은 경우에는 항암치료를 하면 2/3 정도의 환자분들이 완치가 되는 걸로 알고 있습니다. 완치가 되지 않은 1/3 정도 되는 환자분들은 크게 두 부류로 나눌 수 있습니다. '자가조혈모세포이식을 받을 수 있는 환자분'들과 '받을 수 없는 환자분'들로 나뉘는데요. 받을 수 있는 환자분들은 급여체계에서 70세 미만인 환자분들, 미만성 거대 B세포 림프종이 진행하고 있는 환자분들도 한 1/4 정도의 환자분들이 자가조혈모세포이식으로 완치가 되고요.

이식의 대상이 되지 않는 환자분들의 경우에는 다행히 최근에 세포 치료 중에 하나인 CAR-T 세포 치료제가 나와서요. 이식의 대상이 되지 않는 환자분들에서도 완치를 노려볼 수 있는 시대가 되었습니다. 진단을 받으면 얼마나 힘들겠어요. 젊은 분들이 또 많이 진단이 되는데 이렇게 빨리 진행하고 많이 퍼져있는 암이지만 완치를 노려볼 수 있는 기회가 있고요. 반응이 없었던 분들을 위한 치료도 계속해서 개발이 되고 있다는 게 많은 분들께 힘이 될 수 있는 이야기일 것 같아요.

 

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